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  • Luca Andreotti

DISTURBI DELL'ARTICOLAZIONE TEMPOROMANDIBOLARE E TRATTAMENTO DI TERAPIA FISICA

Hai mai provato un dolore alla bocca mentre mastichi, sbadigli o anche con semplici mentre la apri? Hai una sensazione di clic quando apri e chiudi la bocca o non riesci ad aprire la bocca come al solito? Se manifesti uno dei seguenti segni o sintomi, potresti avere a che fare con quello che è noto come disturbo temporo-mandibolare (TMD). Suddividiamo questo termine in più parti per comprenderne l'origine, "temporo" deriva dal termine "temporale", è un osso sulla parte esterna del cranio, e il termine "mandibolare" è l'osso della mascella. Queste due ossa si incontrano e formano l'articolazione temporo-mandibolare (ATM). Quando pensi a una condizione clinica correlata di dolore alla mascella, chi è il primo operatore sanitario che ti viene in mente che saprà aiutarti in questa condizione? Forse un dentista o un ortodonzista, giusto? In realtà, gli osteopati si sono uniti agli operatori sanitari in prima linea nel trattamento del TMD! In questo articolo imparerai tutto sui disturbi dell'articolazione temporo-mandibolare e sul trattamento... Esaminiamo come valutare e trattare in modo ottimale questa condizione con degli esercizi pratici, o a chi rivolgersi nelle varie professioni sanitarie.


COS'È L'ARTICOLAZIONE TEMPOROMANDIBOLARE?


L'articolazione temporo-mandibolare è l'articolazione più utilizzata nel corpo durante la vita quotidiana. Ogni volta che un individuo sta parlando, deglutendo o masticando, viene utilizzata questa articolazione. In media, l'articolazione temporo-mandibolare viene utilizzata fino a 2000 volte al giorno (1)! Per fornire una breve panoramica anatomica, l'ATM è un'articolazione diartrrodiale che collega l'osso temporale con l'osso mandibolare, con un disco fibrocartilagineo tra queste strutture, e altri legamenti all'interno dell'articolazione. Puoi sentire questa articolazione se metti un dito proprio davanti all'orecchio e apri e chiudi la bocca ripetutamente. È infatti un'articolazione sinoviale ed è considerata un'estensione della colonna vertebrale a causa della sua connessione con il rachide cervicale (collo) attraverso il cranio.


CARATTERISTICHE SPECIALI DELL'ARTICOLAZIONE TEMPOROMANDIBOLARE


Poiché l'ATM e il disco sono entrambi ricoperti di fibrocartilagine, entrambe le strutture hanno una grande capacità di resistere all'usura che questa articolazione subisce quotidianamente. Muoviamo costantemente le nostre bocche, quindi l'articolazione deve essere circondata da un forte tessuto connettivo! La seconda caratteristica fondamentale di questa articolazione è il disco, che separa questa articolazione in cavità superiori e inferiori. Di conseguenza, in ciascuna di queste cavità si verificheranno vari movimenti articolari, che devono lavorare all'unisono tra loro per un funzionamento orale ottimale.


Come verrà discusso ulteriormente in questo articolo, i deficit posturali possono avere un effetto sostanziale sul disturbo dell'articolazione temporo-mandibolare. Se desideri avere una analisi posturale dettagliata contattami al: 3401583596 oppure via mail a luca.andreotti88@gmail.com


DISTURBI DELL'ARTICOLAZIONE TEMPOROMANDIBOLARE: MUSCOLI DI MASTICAZIONE


Ci sono 4 muscoli masticatori presenti nel corpo umano, ognuno dei quali aiuta a macinare, masticare e strappare il cibo per prepararlo adeguatamente per la deglutizione e la digestione. Questi 4 muscoli sono il massetere, il temporale, lo pterigoideo interno e lo pterigoideo esterno. A causa dello scopo di questo articolo, non discuterò in dettaglio ciascuna azione muscolare; tuttavia, è importante notare che un uso eccessivo di questi muscoli, una coordinazione del movimento alterata o un macrotrauma diretto / indiretto può portare a problemi di TMD come disturbo del dolore miofasciale, disturbo del muscolo masticatorio o miosite (1).


CINEMATICA NORMALE DELL'ARTICOLAZIONE TEMPOROMANDIBOLARE


La funzione principale dell'ATM è aprire e chiudere la bocca e macinare e strappare il cibo. L'osteocinematica (meccanica del movimento articolare) di questa articolazione comprende depressione (apertura della bocca), elevazione (chiusura della bocca), protrusione (spostamento della mascella in avanti), retrusione (spostamento della mascella all'indietro) ed escursione laterale (spostamento della mascella su un lato). Come discusso sopra, ci sono 2 cavità separate presenti nell'ATM. Ciò che accade quando un individuo apre la bocca è la rotazione dell'osso mandibolare posteriormente (all'indietro) nella cavità inferiore durante la fase iniziale dell'apertura della bocca, seguita dalla traslazione anteriore (scorrimento in avanti) dell'osso temporale nella cavità superiore durante quest'ultima fase di apertura della bocca.


Cosa può accadere quando un individuo ha un insulto all'ATM, come un uso eccessivo, un trauma o un altro processo patologico, la normale cinematica di questa articolazione può essere alterata. Di conseguenza, possono verificarsi tipi specifici di disturbi temporomandibolari noti come spostamenti del disco con o senza riduzione dello spazio, che saranno discussi più avanti (1-3).


CHE COSA SONO I DISTURBI DELL'ARTICOLAZIONE TEMPOROMANDIBOLARE (TMD)?


Simile come termine al ginocchio del corridore, ad esempio, il termine disturbo dell'articolazione temporo-mandibolare (TMD) è un termine generico, il che significa che possono esserci più cause di questa condizione. TMD veniva originariamente trattata dai dentisti con interventi come apparecchi, splittaggi o farmaci. Poiché si tratta di una popolazione di nicchia e di un'articolazione unica, la ricerca in questo campo è limitata, ma esiste una raccolta di prove di varia natura in relazione al trattamento di terapia osteopatica dell'ATM. Inoltre, mentre fino al 25% degli individui può sperimentare TMD nel corso della vita, solo il 3-5% degli individui cercherà cure mediche sulla base di studi precedenti (1). Di seguito sono riportate alcune delle cause e dei sintomi più comuni correlati a TMD (1-4).


Cause:


- Macrotrauma;

- Uso eccessivo ripetitivo;

- Cambiamenti degenerativi nell'articolazione;

- Stress cronico;

- Abitudini parafunzionali di serraggio, stridore o bruxismo;

- Coinvolgimento della colonna cervicale;

Sintomi:


- Dolore;

- Apertura della bocca limitata;

- Rumori articolari;

- Mal di testa;

- Fastidio / dolore al collo;

-Mal d'orecchio;

- Tinnito;

- Difficoltà a deglutire.

Il modello biopsicosociale è imperativo nella valutazione e nel trattamento dei pazienti per qualsiasi operatore sanitario. Oltre alle menomazioni del movimento o ai contributi muscolo-scheletrici puri, ai sintomi clinici, gli aspetti psicologici e sociali possono svolgere un ruolo importante nella presentazione clinica di un individuo. Nello specifico, problemi come lo stress cronico e la scarsa qualità del sonno sono stati correlati a varie eziologie del dolore.


DISTURBI DELL'ARTICOLAZIONE TEMPOROMANDIBOLARE: EZIOLOGIE


L'articolazione temporomandibolare è suddivisa in eziologie separate che includono (1-5):


Stress Miogenico: è correlato ai sintomi originati dai muscoli intorno all'ATM. Di solito è associato a stress, ansia, contrazioni o bruxismo. Questo è spesso bilaterale (su entrambi i lati) se questo è il disturbo primario.


Artrogenico: è correlato ai sintomi originati dall'articolazione stessa. Gli esempi includono artrite articolare, ipo / ipermobilità o dolore articolare con movimenti della mascella.

Spostamento del disco con riduzione: si verifica quando il disco all'interno dell'articolazione si sposta in modo anomalo fuori dallo spazio provocando una sensazione di "clic" all'apertura e alla chiusura della bocca.

Spostamento del disco senza riduzione: si verifica quando c'è un blocco in apertura e porta a limitazioni nella capacità di aprire la bocca, che qualcuno potrebbe chiamare "bloccaggio" della mascella.

Coinvolgimento della colonna cervicale: questo si verifica generalmente in tutti i pazienti con TMD. In particolare, i pazienti sperimenteranno dolore al rachide cervicale superiore a causa della sua stretta associazione con l'ATM oltre al dolore alla testa.


TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELL'ARTICOLAZIONE TEMPOROMANDIBOLARE


Attualmente, esiste una varietà di opzioni di trattamento per i disturbi dell'articolazione temporo-mandibolare, ma la letteratura è scarsa e nessun singolo trattamento sembra essere superiore a un altro. La cura interdisciplinare è essenziale per questa condizione come lo è anche per altre patologie cliniche. Ciò significa che più di un operatore sanitario è spesso coinvolto nella gestione del TMD, inclusi osteopati, dentisti, medici di base, psicologi e gnatologi. Ancora più importante, con i progressi della ricerca nel corso degli anni, c'è stato un cambiamento di paradigma negli interventi basati sull'evidenza per TMD. Negli anni precedenti, la gestione si è concentrata su bite, chirurgia e altri modelli biomedici, mentre più recentemente il modello biopsicosociale ha avuto una precedenza maggiore (4). Ciò include strategie di trattamento come esercizi fisici, trattamento psicologico come la gestione dello stress e l'educazione alla neuroscienza del dolore. La comunicazione tra ciascun operatore sanitario è della massima importanza per garantire un trattamento ottimale a ciascun individuo. Successivamente discuteremo le opzioni di trattamento basate sull'evidenza per TMD.


TRATTAMENTO TMD: ROCABADO'S 6 × 6


I disturbi dell'articolazione temporomandibolare sono stati ampiamente studiati dal Dr. Mariano Rocabado, che ha creato un noto programma di esercizi il 6 × 6, che si traduce in 6 esercizi, 6 ripetizioni per esercizio, eseguiti 6 volte al giorno. Uno studio dell'International Journal of Physiotherapy nel 2015 di Mulla et. al ha dimostrato che la tecnica di Rocabado ha dimostrato di avere un effetto aggiunto statisticamente e clinicamente significativo con esercizi convenzionali dell'ATM e ha mostrato una maggiore percentuale di miglioramenti nella riduzione dei sintomi di disfunzione dell'ATM, dolore alla mascella, limitazione funzionale e aumento della ROM dell'ATM rispetto ai soli esercizi dell'ATM in soggetti con TMD (5). Di seguito ti mostrerò ogni esercizio con spiegazioni su come eseguirli!


ESERCIZI PER IL DOLORE: POSIZIONE DI RIPOSO DELL'ATM




Se qualcuno ha difficoltà a controllare come apre e / o chiude la bocca, gli esercizi di posizionamento della mascella sono un ottimo punto di partenza. In particolare, questo è ottimo per i pazienti con problemi di spostamento del disco, controllo motorio o problemi di coordinazione del movimento o stress in relazione a movimenti anormali della mascella. Un ottimo spunto che utilizziamo per aiutare i pazienti a eseguire la "posizione di riposo" dell'articolazione è dire la lettera "N". Posizionando la lingua sul palato e mantenendo questa posizione, questo aiuterà la mascella non solo a rilassarsi (dovresti sentire le tue labbra che si toccano, ma non i denti!), aiuterà anche a mantenere l'ATM in un allineamento ottimale. Questo è un ottimo esercizio da praticare prima di passare all'apertura controllata. Mentre esegui questo esercizio, lavora sull'inspirazione e l'espirazione dal naso con una buona postura.


CONTROLLO DELL'APERTURA


Questo esercizio ha lo scopo di ridurre la quantità di movimento traslatorio eccessivo della mascella, nonché di ridurre l'attività dei muscoli masticatori e il sovraccarico articolare.


Per eseguire questo esercizio, posiziona il terzo anteriore della lingua contro il palato con una pressione molto leggera come se stessi cercando di fare un suono "schioccare" con la lingua e controlla l'ATM posizionando entrambi gli indici. Quindi, apri e chiudi la bocca finché non senti il condilo articolare (sfere dell'articolazione) muoversi in avanti contro le tue dita. Non lasciare che la tua lingua si sposti palato.


ESERCIZIO: STABILIZZAZIONE TELLA TMJ



Questo è un ottimo esercizio per lavorare sulla stabilità e sul controllo dell'ATM. Inizia posizionando i due pollici appena sotto il mento e resisti delicatamente al movimento verso l'alto dei pollici utilizzando i muscoli della masticazione che aiutano ad aprire la bocca. Mantieni questa contrazione per 5-10 secondi e ripeti come prescritto. Puoi anche posizionare una mano sul lato della guancia e sull'area dell'osso mascellare e applicare delicatamente una resistenza contro la mascella. Ancora una volta, contrasterai quella forza con una contrazione isometrica dei muscoli della masticazione che aiuta a deviare lateralmente la mascella.


ESERCIZIO: CORREZIONE POSTURALE DELLE SPALLE



ESERCIZIO: CHIN TUCK



ESERCIZIO: STABILIZED UPPER CERVICAL FLEXION



PATOLOGIE DELL'ARTICOLAZIONE TEMPOROMANDIBOLARE: COLONNA CERVICOTORACICA


La correlazione tra dolore al collo e TMD è stata ampiamente studiata. Ci sono una varietà di teorie sul motivo per cui queste due regioni del corpo possono essere coinvolte l'una nell'altra, causando potenzialmente disfunzioni. In particolare, è stato suggerito che le alterazioni della postura della testa e del collo possano predisporre gli individui a condizioni dolorose come la TMD variando la biomeccanica e l'equilibrio muscolare della regione craniocervicale. Inoltre, una delle disfunzioni posturali più comuni della regione della testa e del collo nota come "postura della testa in avanti" è stata correlata a un aumento del carico posto sulla colonna cervicale, oltre all'aumento della tensione dei tessuti della muscolatura del rachide cervicale (6). In uno studio trasversale di Aloosi et al, i risultati hanno dimostrato che circa l'89% dei pazienti del campione che presentavano sintomi di TMD presentavano contemporaneamente dolore al collo (7). Inoltre, quei pazienti hanno anche avuto un significativo miglioramento del dolore al collo.


L'osteopatia è un modo eccellente per combattere i sintomi del collo che possono contribuire al dolore alla mascella. In particolare, il rachide cervicale superiore è un colpevole comune che può essere spesso correlato con TMD. Gli interventi basati sull'evidenza per il rachide cervicale includono l'allenamento di resistenza dei flessori del collo profondo con un esercizio caratteristico che consiste nel piegare il mento con progressioni, mobilizzazioni articolari della colonna cervicale e toracica, esercizi di auto-mobilizzazione ed esercizi di consapevolezza posturale. Di seguito sono riportati alcuni semplici esercizi che è possibile eseguire per affrontare ciascuno di questi potenziali disturbi del movimento sottostanti.


ESERCIZIO CERNIERA CERVICO TORACICA: PRONE THORACIC EXTENSION



ESERCIZIO CERNIERA CERVICO TORACICA: THREAD THE NEEDLE



ESERCIZIO CERNIERA CERVICO TORACICA: SNAG



TRATTAMENTO TMD: GESTIONE DELLO STRESS ED EDUCAZIONE DELLA NEUROSCIENZA DEL DOLORE


Poiché la TMD può spesso essere secondaria a stress, dolore cronico e altri fattori stressogeni, è importante affrontare anche l'aspetto psicologico dell'assistenza. Lo stress può svolgere un ruolo importante nella vita di qualcuno, il che può anche contribuire pesantemente al dolore e al disagio. Le tecniche di gestione dello stress come il rilassamento, la respirazione profonda e la meditazione possono aiutare a combattere questa parte negativa della vita di un individuo.


Inoltre, un argomento emergente continuo nel campo della terapia fisica e di tutta l'assistenza sanitaria è l'educazione alle neuroscienze del dolore. Gli individui con TMD spesso possono avere questo disturbo per un lungo periodo di tempo, portando a una cascata di dolore cronico, sensibilizzazione centrale, iperalgesia e così via. Implementando l'educazione come componente chiave dell'assistenza a questi pazienti, può essere estremamente utile nella gestione dei sintomi.


DISTURBI DELL'ARTICOLAZIONE TEMPOROMANDIBOLARE: QUANDO FARE RIFERIMENTO AI TERAPISTI FISICI


Nello specifico all'interno del consulto, come fornitori di cure primarie, è nostro compito capire se un paziente è appropriato per il trattamento o richiede un'ulteriore consultazione. Con TMD, ci sono situazioni in cui un paziente potrebbe dover essere indirizzato a un dentista, un medico, un chirurgo maxillo-facciale o uno psicologo. Alcuni esempi comuni includono cambiamenti del morso, marcati cambiamenti occlusali, malattia sistemica sottostante o trauma mascellare. Avere un team interdisciplinare è ottimale per garantire che un paziente non solo riceva una valutazione adeguata, ma sia anche diretto verso il professionista sanitario più appropriato per gestire la sua condizione in modo appropriato.


IN CONCLUSIONE


Come hai letto in questo articolo, ci sono molti motivi diversi per cui qualcuno può provare dolore alla mandibola e altri sintomi associati alla testa / collo, comprese cattive abitudini di masticazione / bruxismo, disturbi della colonna cervicale, stress cronico, dolore cronico, scarsa coordinazione del movimento o anche un uso eccessivo. Questo articolo serve come guida per istruirti su cos'è l'ATM, come può verificarsi TMD e cosa puoi fare per avere buoni risultati! Se questo è diventato un problema cronico e ricorrente per te che hai difficoltà a gestire in modo indipendente, assicurati di consultare un operatore sanitario che possa fornirti un esame, una valutazione e un piano di trattamento adeguati più adatti alle tue esigenze!


REFERENCES

  1. Murphy, M. K., Macbarb, R. F., Wong, M. E., & Athanasiou, K. A. (2013). Temporomandibular Disorders: A Review of Etiology, Clinical Management, and Tissue Engineering Strategies. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 28(6). doi:10.11607/jomi.te20

  2. Sharma, S., Pal, U., Gupta, D., & Jurel, S. (2011). Etiological factors of temporomandibular joint disorders. National Journal of Maxillofacial Surgery, 2(2), 116. doi:10.4103/0975-5950.94463

  3. Shaffer, S. M., Brismée, J., Sizer, P. S., & Courtney, C. A. (2014). Temporomandibular disorders. Part 1: Anatomy and examination/diagnosis. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 22(1), 2-12. doi:10.1179/2042618613y.0000000060

  4. Gil-Martinez, A., Paris-Alemany, A., López-De-Uralde-Villanueva, I., & Touche, R. L. (2018). Management of pain in patients with temporomandibular disorder (TMD): Challenges and solutions. Journal of Pain Research, Volume 11, 571-587. doi:10.2147/jpr.s127950

  5. Mulla, N. S., Babu, K. V., Kumar, N. S., & Rizvi, S. R. (2015). Effectiveness of Rocabado’s Technique for Subjects with Temporomandibular Joint Dysfunction – A Single Blind Study. International Journal of Physiotherapy, 2(1), 365. doi:10.15621/ijphy/2015/v2i1/60050

  6. Silveira, A., Gadotti, I. C., Armijo-Olivo, S., Biasotto-Gonzalez, D. A., & Magee, D. (2015). Jaw Dysfunction Is Associated with Neck Disability and Muscle Tenderness in Subjects with and without Chronic Temporomandibular Disorders. BioMed Research International, 2015, 1-7. doi:10.1155/2015/512792

  7. Aloosi, S. N., Mohammad, S. M., Qaradakhy, T. A., & Hasa, S. O. (2016). Contribution of Cervical Spine in Temporomandibular Joint Disorders: A Cross-Sectional Study. JBR Journal of Interdisciplinary Medicine and Dental Science, 04(05). doi:10.4172/2376-032x.1000204


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