E' successo a tutti prima o poi vedere il nostro amico, il compagno di squadra o il giocatore preferito cadere e afferrarsi il ginocchio. Subito la mente corre sulla lesione del LCA perché spesso lo si sente nominare. LCA o legamento crociato anteriore riceve spesso la maggior attenzione ed è la struttura che impiega più tempo per guarire e per ritornare allo sport. Tuttavia, ci sono una varietà di altre strutture che possono subire un infortunio nel ginocchio le quali giocheranno un ruolo significativo nel recupero di un atleta. Questi includono il legamento collaterale mediale LCM, il legamento collaterale laterale (LCL), i menischi mediali e laterali, nonché la cartilagine che copre le superfici ossee dell'articolazione. Gli infortuni al LCA e al ginocchio in generale si verificano spesso in combinazione e molte ricerche sono state fatte su una particolare combinazione di lesioni al ginocchio chiamata "la triade infelice". Questo articolo esaminerà la triade infelice, la sua prevalenza, i meccanismi e le ragioni per cui si verifica, nonché come può influenzare il recupero.
ALLORA QUAL È LA TRIADE INFELICE?
La triade infelice (conosciuta anche come la terribile triade) fu descritta per la prima volta nel 1964 da O'Donoghue. All'epoca, è stato descritto come un infortunio al LCA, LCM e menisco mediale. Si stima che si verifichi in questa combinazione nel 25% degli infortuni acuti al ginocchio di un atleta. O'Donoghue ha spiegato che questa combinazione di lesioni si verifica a causa del movimento del ginocchio che si piega e ruota verso l'interno noto anche come momento valgo che si verifica durante questa lesione.
Diamo un'occhiata a queste strutture una per una:
Il legamento crociato anteriore attraversa il centro dell'articolazione del ginocchio limitando la tibia da:
- Avanzando sul femore
- Rotazione sul femore
- Scivolamento verso l'interno rispetto al femore
Il legamento collaterale mediale corre lungo il lato interno o mediale dell'articolazione del ginocchio dal femore alla tibia. Limita principalmente l'apertura o la divaricazione della coscia e della tibia su quel lato mediale.
Il menisco mediale non funge da limite primario al movimento del ginocchio, ma piuttosto da cuscinetto tra la coscia e la gamba che protegge l'osso e la cartilagine che circonda l'osso dai danni.
QUALE MENISCO È PIÙ SPESSO IL COLPITO NELLA TRIADE INFELICE?
Pertanto, quando il ginocchio si piega eccessivamente verso l'interno fino al punto di lesione, ha senso che l'LCA e l'LCM siano entrambi colpiti. Poiché la lesione alle strutture di cui sopra crea un livello di instabilità intorno all'articolazione del ginocchio, logicamente anche i menischi che sono ancorati tra le 2 superfici dell'articolazione del ginocchio sono a rischio di lesione. Tuttavia, poiché la tecnologia è migliorata e l'invenzione dell'artroscopio ha aumentato la capacità del chirurgo di vedere l'interno dell'articolazione, ricerche successive hanno dimostrato che la combinazione più comune sono le lesioni al menisco laterale.
Il menisco laterale, proprio come il menisco mediale, non funge da limite primario al movimento del ginocchio ma piuttosto da cuscinetto tra la coscia e la gamba sul lato (esterno) piuttosto che mediale (interno) del ginocchio.
Pertanto, sembra che la versione più comune della triade infelice sia descritta più accuratamente come una lesione combinata dell'LCA, del LCM e del menisco laterale. Tuttavia, la comunità della medicina sportiva definisce la triade infelice come una lesione all'LCA, LCM e uno dei menischi.
C'È DAVVERO UNA TRIADE INFELICE?
Mentre il nostro focus è stato spesso sulle strutture all'interno dell'articolazione del ginocchio (intra-articolare), più recentemente le strutture al di fuori dell'articolazione del ginocchio hanno ricevuto maggiore attenzione. Uno di questi in particolare è il legamento anterolaterale (ALL) che solo di recente è stato riscoperto. Questo legamento fa parte del complesso anterolaterale, che sono le strutture che si estendono attraverso l'esterno e la parte anteriore del ginocchio e che limitano la rotazione della tibia verso l'interno. Quando questa rotazione verso l'interno persiste dopo una lesione, si parla di instabilità rotazionale anterolaterale, spesso descritta come un "pivot-shift", in cui la tibia ruota in avanti e verso l'interno sul femore. Uno studio recente ha rilevato che in 11 pazienti che hanno subito un intervento chirurgico per un'infelice lesione della triade, tutti e 11 hanno riportato lesioni anche al loro complesso anterolaterale.
TRIADE O QUALCOSA DI PIU'?
Quindi, sebbene questa sia un'area di cui anche la comunità medica sa poco, c'è una buona ragione per sospettare che ci siano effettivamente QUATTRO strutture coinvolte in questo meccanismo di lesione, rendendola così una "quadrupla infelice".
Questi includono:
- LCA
- LCM
- Menisco (mediale o laterale)
- Complesso anterolaterale (la maggior parte del legamento anterolaterale)
PERCHÉ È IMPORTANTE?
Sebbene l'LCA sia ancora la struttura primaria coinvolta e il legamento più importante per la stabilità del ginocchio, ci sono alcuni pazienti che hanno avuto successo con un intervento chirurgico di ricostruzione dell'LCA ma continuano a far fronte all'instabilità del ginocchio. In molti casi, si tratta di instabilità rotazionale anterolaterale come descritto sopra. Questa continua instabilità può portare a risultati meno positivi per il paziente, nonché a un aumento dello stress e del rischio per l'innesto del LCA.
Per questo motivo, i chirurghi cercano sempre più di affrontare questa instabilità rotazionale anterolaterale al momento della lesione iniziale. Attualmente ci sono due procedure chirurgiche che stanno guadagnando popolarità.
1 - La procedura di tenodesi extra-articolare laterale (LET): utilizza una porzione della fascia ileo-tibiale (ITB) per rinforzare il complesso anterolaterale e limitare la rotazione interna dello stinco.
2- La ricostruzione di TUTTO: Ciò comporta spesso la modellazione di un innesto simile a un innesto LCA per sostituire il legamento anterolaterale. In molti casi la riabilitazione da queste procedure aggiuntive è molto simile, solo con una maggiore attenzione alla protezione dell'integrità di queste strutture.
RIEDUCAZIONE DEL GINOCCHIO NELLA TRIADE INFELICE
Nella maggior parte dei casi, se sei giovane e stai cercando di tornare a un'attività di alto livello, la ricostruzione chirurgica dell'LCA, e il potenziale di un intervento chirurgico al menisco, si verificherà prima piuttosto che dopo. Ciò che è interessante è che più recentemente per quanto riguarda i tempi dell'intervento chirurgico, le persone hanno avuto più successo se hanno permesso al ginocchio di "calmarsi" per un paio di settimane piuttosto che operare immediatamente sul ginocchio. Questo ha un paio di vantaggi. Il gonfiore può ridursi, il dolore può essere modulato meglio e LCM può iniziare a cicatrizzare. Durante questo periodo, puoi lavorare per riguadagnare un'adeguata gamma di movimento del ginocchio con esercizi leggeri prima dell'intervento chirurgico, con alcuni esempi di seguito.
ULTIMA FASE POST-CHIRURGICA RIABILITAZIONE DEL GINOCCHIO TRIADE INFELICE
Una volta che hai subito l'intervento chirurgico, la guarigione dei tessuti è iniziata, la tua gamma di movimento è stata ripristinata e il tuo muscolo quadricipite ha dimostrato una buona attivazione, puoi iniziare a tornare a esercizi a catena chiusa e spostare l'attenzione sulla propriocezione articolare. A seconda delle strutture su cui sono state operate, il carico può essere protetto nella fase iniziale, soprattutto se il menisco è stato riparato.
IN CONCLUSIONE
La triade infelice è un fenomeno ben descritto, sebbene la sua definizione abbia continuato a crescere e ad espandersi negli ultimi 50 anni. Attualmente la triade infelice è definita come una lesione combinata del LCA, LCM e uno dei menischi. L'attenzione recente sull'importanza dell'instabilità rotazionale del ginocchio dopo l'infortunio e l'intervento chirurgico del LCA ha portato a considerare l'estensione di questa definizione alla tetrade infelice. Ciò includerebbe il complesso anterolaterale oltre alle 3 strutture sopra descritte. La consapevolezza di questo fenomeno è positiva per i pazienti poiché le procedure chirurgiche più recenti possono affrontare più prontamente i casi di stabilità anterolaterale portando potenzialmente a risultati migliori dopo l'intervento chirurgico LCA. Queste procedure includono la ricostruzione ALL e la procedura LET, che cercano entrambe di limitare la rotazione interna dello stinco intorno alla coscia.
REFERENCES
O’DONOGHUE DH. THE UNHAPPY TRIAD: ETIOLOGY, DIAGNOSIS AND TREATMENT. Am J Orthop. 1964;6:.
Ferretti A, Monaco E, Ponzo A, et al. The unhappy triad of the knee re-revisited. Int Orthop. 2019;43(1):223-228. doi:10.1007/s00264-018-4181-7
Barber FA. What is the terrible triad? Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 1992;8(1):19-22.
Dacombe PJ. Shelbourne’s update of the O’Donoghue knee triad in a 17-year-old male Rugby player Case Reports 2013;2013:bcr.01.2012.5593.
Parsons EM, Gee AO, Spiekerman C, Cavanagh PR. The biomechanical function of the anterolateral ligament of the knee. Am J Sports Med. 2015;43(3):669-674. doi:10.1177/0363546514562751