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  • Luca Andreotti

Spalla congelata e diabete: quali correlazioni?

La capsulite adesiva, o spalla congelata, colpisce tra il 2 e il 5% della popolazione, ed è caratterizzata da dolore e progressiva perdita della mobilità della spalla. L'esordio della spalla congelata può susseguirsi a un trauma alla spalla, come una frattura, un intervento chirurgico o un periodo di immobilizzazione. La capsulite adesiva può anche avere un esordio insidioso, senza precedenti traumi o lesioni alla spalla. Ci sono molti fattori di rischio accertati per l'insorgenza di una capsulite. Di questi, i soggetti diabetici sono stati identificati come aventi un rischio significativamente più elevato.. In questo articolo ti aiuterò a capire cosa sia il termine capsulite adesiva, cos'è il diabete, le cause e i fattori di rischio per queste condizioni, nonché cosa sostiene la letteratura riguardo alla correlazione tra spalla congelata e diabete!


CHE COS'È LA CAPSULITE ADESIVA?


La capsulite adesiva (CA) è caratterizzata da dolore alla spalla, rigidità e perdita della mobilità. La CA primaria ha un esordio insidioso ed è assente da qualsiasi trauma o lesione precedente. La CA secondaria viene diagnosticata quando esiste una causa nota, come l'insorgenza dopo un trauma alla spalla come una frattura, un intervento chirurgico o un'immobilizzazione. Sia nella CA primaria che in quella secondaria, gli individui spesso sperimentano un impatto negativo sul loro funzionamento quotidiano e i sintomi possono essere così gravi da limitare qualsiasi movimento della spalla! Il processo di recupero richiede spesso anni, con un intervallo medio di 18-30 mesi; alcuni sperimentano il completo recupero del movimento mentre altri potrebbero non tornare mai alla completa mobilità della spalla (1).


I seguenti sono fattori di rischio dentificati per lo sviluppo di capsulite adesiva primaria o ad esordio secondario.


- Diversi disturbi autoimmuni, inclusi diabete e disturbi della tiroide.

- Dislipidemia e altre condizioni metaboliche.

- Ipertensione e malattie cardiovascolari.

- Età in aumento.

- E' più comune nelle donne che negli uomini.

I diabetici sembrano essere particolarmente suscettibili alla CA. È stato stimato che la CA colpisce il 2-5% della popolazione generale, mentre l'incidenza della CA nei diabetici è stimata fino al 20% (2)! Inoltre, un individuo che ha avuto il diabete per una durata più lunga può aspettarsi esiti di CA peggiori (3).


I NUMERI SUL DIABETE


Secondo l'American Diabetes Association, oltre 34 milioni di americani vivono attualmente con il diabete, che rappresenta oltre il 10% della popolazione. Ogni anno, a 1,5 milioni di americani viene diagnosticato il diabete. Inoltre, nel 2015, 88 milioni di americani adulti erano considerati prediabetici, ovvero un incredibile 34% della popolazione americana. Solo guardando a quelli già diagnosticati con diabete, possiamo aspettarci che 6,8 milioni di loro sviluppino capsulite adesiva ad un certo punto.



DIABETE DI TIPO 1 VS. DIABETE DI TIPO 2


Il diabete di tipo 1 è una condizione cronica in cui il corpo attacca le cellule del pancreas che producono l'ormone insulina. L'insulina è necessaria per convertire lo zucchero in energia consentendo al glucosio di entrare nelle cellule del corpo. Quelli con diabete di tipo 1 devono assumere insulina supplementare tramite iniezioni o pompe di insulina su base giornaliera per gestire i livelli di glucosio nel sangue. La causa definitiva del diabete di tipo 1 è sconosciuta. Alcune cause ipotizzate includono l'esposizione a virus o potrebbe essere semplicemente dovuta alla propria genetica. I diabetici di tipo 2 producono insulina, tuttavia, potrebbero non produrne abbastanza o il loro corpo sviluppa una resistenza agli effetti dell'insulina. Questa resistenza all'insulina porta ad alti livelli di glucosio nel sangue. Alcuni diabetici di tipo 2 sono in grado di gestire la loro condizione con dieta ed esercizio fisico, tuttavia, altri potrebbero aver bisogno di assumere farmaci per via orale per migliorare l'azione dell'insulina e, ancora, altri potrebbero aver bisogno di integrare con insulina, in modo simile ai diabetici di tipo 1. I fattori che contribuiscono all'insorgenza del diabete di tipo 2 includono sovrappeso, distribuzione del grasso maggiore nell'addome, inattività fisica e aumento dell'età.


LE FASI E LA PROGRESSIONE DELLA CAPSULITE ADESIVA


La tipica progressione della spalla congelata include dolore alla spalla graduale e in progressivo peggioramento, seguito da una significativa perdita di movimento della spalla.


Questa progressione può essere suddivisa in tre fasi:


Congelamento: questa è la fase più dolorosa e può durare da due a nove mesi. I pazienti avvertono dolore alla spalla diffuso e spesso invalidante, che in genere è peggiore durante la notte. Successivamente, il dolore viene riportato anche a riposo. Questo è accompagnato da una maggiore rigidità e graduale perdita di mobilità della spalla.

Congelato: questa fase è caratterizzata dalla continua perdita di movimento della spalla, ma in genere con meno dolore. Questa fase dura in genere da quattro mesi a un anno.

Scongelamento: questa è la fase di recupero, in cui si osserva un graduale ritorno del movimento della spalla. Una volta in questa fase, l'acquisizione della gamma completa di movimento della spalla può richiedere da sei mesi a più anni. In alcuni casi, non viene mai raggiunta la gamma completa di movimento.


QUALE È IL LEGAME CON IL DIABETE?


Per iniziare a capire perché il tasso di capsulite adesiva idiopatica è molto più alto nei diabetici, dobbiamo prima guardare alla fisiopatologia della spalla congelata. La fisiopatologia della capsulite adesiva non è ancora del tutto nota o del tutto compresa. Un'ipotesi è che l'aumento dell'infiammazione all'interno della capsula articolare gleno-omerale e del liquido sinoviale inneschi cambiamenti fibrotici e aderenze all'interno dell'articolazione. Livelli anormali di cellule che controllano la produzione di collagene provocano squilibri tra disgregazione, rimodellamento e rigenerazione dei tessuti (2,4). Gli studi mostrano anche che i soggetti con CA hanno livelli elevati di vari tipi di citochine infiammatorie (4). Con queste informazioni, si teorizza che la CA derivi da processi infiammatori anormali che portano a cambiamenti fibrotici nella capsula della spalla. Il dolore associato alla CA è attribuito all'infiammazione capsulare iniziale, mentre la perdita di mobilità è causata dai cambiamenti fibrotici e dalle aderenze all'interno della capsula articolare.


SPALLA CONGELATA E DIABETE: RISULTATI PRINCIPALI


Una caratteristica chiave della spalla congelata è il restringimento e l'ispessimento della stessa capsula articolare gleno-omerale, insieme alle aderenze all'interno dell'articolazione e al restringimento dello spazio articolare capsulare. C'è anche un ispessimento dei rotatori, uno spazio ridotto antero-superiore della spalla e una alterazione dei legamenti e delle fibre capsulari. E' comune trovare un legamento coraco-omerale contratto e rigido.


MA PERCHÉ SI VERIFICANO TUTTI QUESTI CAMBIAMENTI FIBROTICI?


Ci sono molti cambiamenti osservati a livello cellulare ed extracellulare con la capsulite adesiva. Con la capsulite adesiva si riscontrano livelli alterati e attività di fibroblasti, proteinasi e altri componenti extracellulari, responsabili della produzione e rottura del collagene, del rimodellamento del tessuto cicatriziale e della rigenerazione dei tessuti. Inoltre, all'interno della capsula articolare si osservano livelli elevati di marker infiammatori (2). Come affermato in precedenza, si ritiene che i cambiamenti infiammatori portino ai cambiamenti fibrotici osservati nello sviluppo della capsulite adesiva.


ALLORA PERCHÉ I DIABETICI SVILUPPANO LA SPALLA CONGELATA?


Un'ipotesi comunemente accettata per l'aumento dell'incidenza della capsulite adesiva nei diabetici è che livelli di glucosio nel sangue sistemicamente più elevati portano a una glicosilazione più rapida. La glicosilazione è il processo mediante il quale le molecole di zucchero vengono aggiunte a molecole esistenti, come le proteine. L'iperglicemia o glicemia alta, essenzialmente la definizione di diabete, provoca un aumento della formazione di prodotti di glicosilazione e prodotti finali di glicosilazione avanzata o AGE (5). Gli AGE aumentano quindi la reticolazione di collagene, tendini e legamenti con conseguente strutture irrigidite e indebolite (6). Inoltre, gli AGE inducono cambiamenti infiammatori attraverso interazioni con cellule locali e fibroblasti (6). I diabetici possono anche essere più suscettibili a causa dell'infiammazione cronica e sistemica che accompagna sia il diabete di tipo 1 che quello di tipo 2.


SPALLA CONGELATA E DIABETE: IL CONTROLLO È IMPORTANTE?


L'HbA1c è una misura a breve termine del controllo medio della glicemia nei tre mesi precedenti ed è il modo più comune con cui i diabetici misurano il controllo della glicemia, al di fuori dei test giornalieri della glicemia. Alcuni studi hanno dimostrato che esiste una scarsa correlazione tra HbA1c e capsulite adesiva (7). Tuttavia, uno studio di Chan et al. (2017) ha creato una variabile nota come "HbA1c cumulativo" che esamina più valori di HbA1c nel tempo per ottenere una stima migliore del carico totale di malattia che un diabetico sperimenta. Hanno scoperto che l'HbA1c cumulativo aveva una significativa correlazione positiva con la capsulite adesiva (8). Significativa era anche la dimensione dell'effetto dell'HbA1c cumulativa sulla capsulite adesiva. Ogni volta che l'HbA1c di un individuo era superiore a 7, hanno riscontrato un aumento del 3% del rischio di spalla congelata (8). Inoltre, altri studi hanno dimostrato una correlazione positiva tra una maggiore durata del diabete e la capsulite adesiva (7, 9). Uno studio di Yian et al. (2012) ha mostrato che gli individui che avevano il diabete da più di 10 anni avevano maggiori probabilità di sviluppare la spalla congelata rispetto a quelli che avevano il diabete da meno di cinque anni (7). Pertanto, sembra che la gestione del diabete sia importante per lo sviluppo della capsulite adesiva e la valutazione del periodo di tempo di un paziente con diabete e del carico totale di malattia negli anni è un predittore migliore per lo sviluppo della capsulite adesiva rispetto a un singolo punteggio di HbA1c.

SPALLA CONGELATA E DIABETE: TRATTAMENTO E RISULTATI


Non c'è consenso sul miglior corso di trattamento per le persone con spalla congelata. Questo è particolarmente vero per i diabetici con spalla congelata, poiché presentano costantemente una durata dei sintomi più grave e più lunga, una ridotta reattività alle misure conservative e hanno tassi di recidiva più elevati (10).


Gestione conservativa: gli studi mostrano che il trattamento conservativo porta a miglioramenti nei punteggi dei risultati, relativi al dolore e alla funzione, per i diabetici con spalla congelata (11). Sia per i diabetici che per i non diabetici, le lezioni di gruppo di ginnastica, gli esercizi passivi e gli esercizi attivi per le spalle hanno dimostrato di migliorare i risultati nel dolore e nella funzione a lungo termine (12,13,14). Va anche notato che il recupero per la maggior parte dei casi di capsulite adesiva è spontaneo nel tempo. Tuttavia, gli studi riportano che ovunque dal 20 al 50% dei pazienti ha sintomi di lunga durata, inclusa una ridotta gamma di movimento (15,16).


Altre misure di trattamento conservativo includono farmaci antinfiammatori orali, corticosteroidi orali, iniezioni intra-articolari di steroidi e idrodilatazione. L'uso di farmaci steroidei orali e le iniezioni di corticosteroidi hanno dimostrato di essere utili per gli esiti della capsulite adesiva, tuttavia possono portare a glicemia alta persistente per i diabetici. Va anche notato che il sollievo dal dolore e il miglioramento della funzione associati alle iniezioni di steroidi hanno dimostrato di essere di beneficio solo a breve termine (17). Per questi motivi, la via degli steroidi per i diabetici potrebbe non essere l'opzione migliore per il trattamento della capsulite adesiva.


L'idrodilatazione utilizza un'iniezione di anestetico locale guidato da ultrasuoni nell'articolazione gleno-omerale. Dopo l'anestetico, viene iniettata una soluzione salina nell'articolazione per aumentare lo spazio capsulare e ridurre la contrazione capsulare. È stato dimostrato che l'idrodilatazione fornisce benefici positivi a lungo termine ai pazienti con capsulite adesiva e viene spesso eseguita come alternativa alla chirurgia (18,19,20). Nonostante i risultati positivi di alcuni studi riguardanti il ​​trattamento conservativo per i diabetici con capsulite adesiva, altri studi hanno scoperto che i pazienti diabetici hanno tassi più elevati di intervento chirurgico o di ripetizione dell'idrodilatazione (21).


ESERCIZI PER LA SPALLA CONGELATA


Di seguito ti mostrerò alcuni esercizi che puoi eseguire per la spalla congelata. Le disfunzioni primarie legate alla capsulite adesiva includono il dolore e una riduzione della gamma dei movimenti. Ciò che è importante è abbinare il tuo livello di dolore con l'intensità dell'esercizio. Ad esempio, per qualcuno nella fase di congelamento, la gamma di movimento diminuirà, ma anche il dolore aumenterà in modo esponenziale. Di conseguenza, i tuoi esercizi saranno più passivi, con meno intensità. Gli esempi includono intervalli di movimento passivi che evitano il range finale e lavorano entro ciò che è tollerabile in base ai sintomi.


Al contrario, una volta che qualcuno è nella fase congelata in cui il dolore è diminuito e anche il ROM è significativamente ridotto, si può iniziare a lavorare sulla propria mobilità e sulla gamma di deficit di movimento lavorando di più verso la fine del raggio, tempi di attesa più lunghi all'interno del raggio d'azione e così via !





GESTIONE OPERATIVA:


Come affermato in precedenza, i diabetici hanno una maggiore probabilità di richiedere un intervento chirurgico rispetto ai pazienti non diabetici (10). Le operazioni più comuni sono: la manipolazione in anestesia e il rilascio artroscopico.


MANIPOLAZIONE IN ANESTESIA (MUA) VS RILASCIO ARTROSCOPICO:


I risultati sono misti per i diabetici sottoposti a MUA, con alcuni studi che trovano buoni risultati a lungo termine che non sono significativamente diversi dalle controparti non diabetiche (22), ma altri trovano esiti peggiori per i diabetici (23). Più del 40% dei pazienti diabetici dopo MUA richiede un intervento chirurgico aggiuntivo, sia che si tratti di nuovo della stessa procedura o di un rilascio artroscopico (24). La procedura MUA presenta rischi di frattura, danno labrale e della cuffia dei rotatori, nonché il potenziale danno intra-articolare. Questo rischio è amplificato se è necessario ripetere la procedura, come nel caso di molti diabetici. Il rilascio capsulare artroscopico sembra essere più sicuro del MUA, con minori rischi di danni strutturali associati. Gli studi dimostrano che un rilascio capsulare si traduce in una migliore gamma di movimento e una riduzione dei sintomi sia a breve che a lungo termine (25,26). Va inoltre notato che un rilascio artroscopico può essere utilizzato per confermare la diagnosi di spalla congelata, escludere altre potenziali diagnosi e fornire una visione delle strutture interessate, inclusi il legamento coraco-omerale, la capsula gleno-omerale e l'intervallo dei rotatori. Con il vantaggio della visualizzazione delle strutture interessate con un rilascio capsulare, può essere fornito più facilmente un rilascio adeguato.


SPALLA CONGELATA E DIABETE: PREVENZIONE


Si può prevenire la capsulite adesiva? La capsulite adesiva idiopatica, a causa della sua natura relativamente sconosciuta e della scarsa comprensione dello sviluppo, può essere difficile da prevenire. Tuttavia, per i diabetici, il miglioramento del controllo della glicemia può ridurre il rischio, poiché è stato dimostrato che l'aumento del carico di malattia dovuto al diabete è correlato positivamente con l'insorgenza della spalla congelata. Inoltre, esaminando i fattori di rischio associati alla capsulite adesiva, ce ne sono alcuni che possono essere controllati e gestiti per ridurre il rischio di un individuo. L'ipertensione e le malattie cardiovascolari, nonché alcune condizioni metaboliche, possono essere controllate meglio attraverso la dieta, l'esercizio fisico e la gestione del peso. Secondo il CDC, apportare piccoli cambiamenti allo stile di vita può ulteriormente annullare questi rischi, come dormire di più, limitare il consumo di alcol e adottare sane tecniche di gestione dello stress (27).


Per chiunque si sottoponga a un intervento chirurgico alla spalla, è della massima importanza iniziare a muovere la spalla il prima possibile per prevenire la capsulite adesiva secondaria. Ogni chirurgo avrà il proprio protocollo per l'immobilizzazione e il ritorno ai movimenti attivi e passivi. Un chinesiologo è il migliore amico di un paziente post-operatorio per assistere con l'educazione e la gestione del dolore, nonché con la progressione della rieducazione, la prevenzione delle contratture e il ritorno alla normale funzione.


IN CONCLUSIONE


Sia i diabetici di tipo 1 che quelli di tipo 2 sono a maggior rischio di capsulite adesiva ad esordio insidioso, con il rischio che aumenta con la maggiore durata e il ridotto controllo del diabete. I possibili meccanismi includono alterazioni nei processi infiammatori e aumenti dei prodotti di glicosilazione dovuti a glicemia cronicamente elevata e a un'infiammazione sistemica di basso livello che spesso accompagna il diabete. Al momento, non esiste un'unica misura di trattamento concordata per la spalla congelata. Le misure conservative, come gli esercizi fisici, sono in genere la prima linea d'azione raccomandata, seguita dall'intervento chirurgico di rilascio capsulare quando le misure conservative falliscono. Come mezzo di prevenzione, un diabete ben controllato può ridurre il carico totale della malattia e ridurre i rischi di spalla congelata a esordio secondario. Inoltre, i miglioramenti nelle scelte di stile di vita, come l'esercizio quotidiano e la gestione del peso, possono ulteriormente aiutare nella riduzione del rischio indiretto.


Dichiarazione di non responsabilità: il contenuto qui è progettato esclusivamente a scopo informativo e educativo e non è inteso per consulenza medica.

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